瞭解孩子的睡眠發展

新生兒沒有晝夜之分，睡眠分成很多小段，短則20分鐘、最長也不超過3~4小時，分散在兩餐奶之間；常聽到新手爸媽問：「寶寶究竟是睡了？還是沒睡？眼睛明明是閉著的，但手腳會動、表情時笑時哭？」。基本上新生兒的睡眠有兩種型態，一、甫入睡時先進入「動眼期」，顧名思義就是眼球會在閉著的眼皮下方一陣陣快速轉動，伴隨著不規則的呼吸、心跳，四肢也會有動作，還會出現吸吮動作和微笑，這也是在睡覺，是「淺睡期」；二、淺睡一陣後就進入非動眼期的「深睡期」，這時呼吸心跳都很規則，也很少有動作。兩種型態會輪流出現。
嬰兒隨著腦部快速發展，白天的睡眠逐漸減少、夜晚逐漸增多，而且夜裡會出現一段較長的睡眠。大約三個月大時，有七成的寶寶可以由午夜睡到清晨(持續約6個小時左右)，晝夜節奏(所謂的生理時鐘)已經形成。九個月大時 ，有些寶寶已經可以一覺睡到天亮，一歲以後大多數寶寶都可以達成這個目標了。
三、四個月大的寶寶大約是在早上、下午、傍晚各有一段小睡，六個月大減少到上、下午各一次小睡，一歲之後逐漸放棄上午的小睡，一歲半以後幾乎就都剩一次午睡了。什麼時候才完全不需要午睡呢？個人差異很大，大部分孩子在三至四歲之間逐漸不午睡了，也有些五歲多的孩子還需要的。三個月大的嬰兒睡眠的分期已經具備成人睡眠的雛型。很多家長以為孩子既然睡著了，就應該睡得又深又沈，一直到早上醒來才算正常，所以夜裡若有囈語、翻滾，甚至醒來哭鬧，就認為他睡得並不好。其實嬰兒的一個睡眠週期只有50分鐘左右，比成人的90分鐘短，一夜睡眠至少七、八個週期，所以至少有七、八次會回到短暫清醒的狀態，他們會揉揉眼睛、翻動身體、揮舞四肢、發出一些聲音、甚至小哭一陣子，持續幾秒鐘至幾分鐘不等，然後再度入睡。
三個月大以後，入睡後先進入「非動眼期」，又分為第一和第二期，第一期很淺，幾乎介於睡和醒之間，有任何刺激寶寶很容易醒來，幾分鐘內就會經過第二期(淺睡)進入第三期深睡，這時候要吵醒他就非常困難了。
 
深睡近一小時後，會短暫回到淺睡，很快又進入深睡，前半夜大部份在深睡狀態。深睡有重要的功能，包括恢復身心疲勞、修復組織、增長骨骼肌肉以及增強免疫系統。中段的睡眠就以淺睡(第二期)居多了，直到清晨才會再出現一、兩段深睡。
 
動眼期也出現在睡眠中段，第一段動眼期比較短暫，只有幾分鐘，愈往後愈長，和淺睡交替進行著。除了眼球快速轉動，動眼期的心跳呼吸比較不規則，肌肉處於無力狀態，思想卻很活躍，就是大家熟知的「作夢」。愈小的孩子動眼期睡眠比率愈高，由新生兒的50%漸漸減少到成人的20%，可見動眼期跟腦功能的發展可能有極密切的關係。
 
在淺睡期或動眼期結束的時候，都會回到短暫的清醒狀態，這時候如果無法自我安撫入眠，或有額外的刺激，孩子就會完全清醒，然後用各種信號(哭、叫)讓大人知道，這就是所謂的「夜醒」。 所以睡得好並不是「一覺睡到天亮」，而是在多次短暫清醒的時候能夠自我安撫、再度入睡，不會吵到大人，或要靠大人安撫才能再進入睡眠。 大人的睡眠週期和孩子並不吻合，尤其若是深睡遭到打斷，疲勞無法恢復，白天就會疲憊、想睡、焦躁，日復一日將是很大的身心折磨。




(本圖出自兒童健康手冊)

孩子的睡眠足夠嗎?

據多年的臨床觀察，國內孩子的睡眠低於建議時數的不在少數，主要是家長對於就寢時間不像西方父母那樣堅持，尤其是不用上學的嬰幼兒。孩子經常是抗拒睡覺的，他們跟大人不一樣，累了精神反而亢奮，家長會注意到他們變得比較沒耐性、容易生氣、不能專心或學習興趣不高；在這時候如不強迫孩童們去睡覺、他們還是可以撐很久。拖延就寢時間的結果，當然就是睡眠時數減少了。多年前筆者曾做過一個問卷調查，台灣8~10個月大的寶寶平均就寢時間是晚上10點到10點半，這跟美國的嬰幼兒8點上床有極大的差異。睡眠的功能雖然還不是完全清楚，但無疑地對孩子是重要的；充分的睡眠可以消除身體和心靈的疲勞，孩子才能天天保持充沛的精力和旺盛的學習心。睡眠在腦功能發展、學習和記憶、身體的成長上可能是重要的；另一方面如果孩子遲遲不上床，家長也會無法立即就寢，隔天還得早起工作，長期下來身體的疲憊間接會影響到親子關係的和諧。所以孩子睡眠不足對親子雙方都是有影響的。



如何讓寶寶一覺到天亮

既然寶寶的夜醒常常跟入睡的習慣有關，我們的目標就是讓他們學會在自己的床上、用自己的方式睡著。四個月大以前，寶寶通常沒有什麼入睡的困難，想睡就睡了，常常是在餵奶當中、要不就是吃完奶了，在母親輕輕安撫下進入睡眠；當然也有胡鬧的時候，需要大人極力安撫，但他們還沒有抗拒睡眠的動機、也還沒有分離焦慮，不會像大一點的寶寶那麼困難，所以四個月前是建立入睡好習慣的最佳時機。 要訣是不論先前用什麼方式安撫，不要等寶寶熟睡，在他朦朦朧朧的時候就把他放上床；萬一他已經熟睡了，就吵吵他、讓他稍微醒來，然後試著讓他由朦朧狀態自己入眠。如果他哭著醒來怎麼辦？不用馬上抱起來，先試試最簡單的安撫，例如聲音、輕拍或奶嘴，真的不行才再抱起來；這時寶寶其實已經睏了，再次放上床會更容易成功的，大不了再多做一、兩次。
奶嘴是很有效的安撫物，而且可以減少「嬰兒猝死症」發生，所以兒科醫師鼓勵家長來利用。比較麻煩的是半夜奶嘴掉了，還是需要大人幫忙塞回去。等寶寶半歲以後會自己摸奶嘴吃的時候，在床上多放幾個，或用短短的奶嘴鍊固定在前襟上，勞動到成人的機會就會大大減少。
熟悉的聲音也有強力的安撫作用。選擇一種聲音、在寶寶每次入睡的時候都出現，可以是特定的句子，例如「噓─噓─，睡覺覺喔！」、哼唱某一首催眠曲或播放某一首音樂(當然是輕柔平和的，讓它重複播放，所以最好是大人也喜歡的)；國外也有不少家長會利用「白色噪音」，但有些成人會覺得太吵。一旦寶寶入睡時熟悉這些聲音，半夜裡醒來的時候就可以利用同樣的聲音安撫他入眠，遠比抱起來安撫省事多了。輕拍、撫觸也可以有效的安撫寶寶，好處是不用抱起來就可以進行，但還是需要家長出手，所以等寶寶長大就要漸漸少做。
雖然某種安撫的方式好像特別有效，例如：走動、搖晃、餵奶，儘量不要固定下來，因為寶寶很快就會習慣，夜裡也非靠它不可。試著在某種他們比較乖巧的時刻，改變一下不同的安撫方式，同樣的，最後一步還是朦朧時放他上床。當然還有一件事很重要，就是讓寶寶清醒的時候、習慣在床上玩耍，陪著他、逗弄他，玩玩具也可以，讓他覺得小床是一個有趣又安全的地方。
 
如何讓寶寶一覺到天亮(夜奶篇)

吸吮有強烈的安撫作用，很多寶寶都是吸著母奶或奶瓶睡著的，但是這種入睡習慣也常常是持續夜奶的主要原因。夜奶除了會中斷大人的睡眠，還會引起奶瓶性蛀牙(母奶也會)，喝過量的奶會造成肥胖、便秘，平躺喝奶也會增加中耳炎的機率；此外奶喝多了膀胱漲、更容易刺激夜醒，成了惡性循環，所以是一個很不好的習慣。
 剛出生的寶寶營養需求非常大，但胃容量卻不大，只好頻繁的吃奶，夜奶是正常、也是必須的。胃容量增加得很快，加上晝夜節奏漸漸形成，白天醒的時候漸多，晚上睡眠也逐漸拉長；三~四個月大的寶寶(親餵母奶會慢一~兩個月)漸漸會錯過正常吃奶的時間，一個晚上睡上五~六個小時，之後還會繼續延長，大約九個月左右就可以完全不夜奶了。在營養的需求上，三、四個月以後只要白天吃得足夠，少了夜奶並不會影響健康； 即使睡前喝了150cc~180cc，也是大約四小時就消化完了，寶寶夜裡仍然會餓，讓他們慢慢學會夜裡是該睡覺的時候，即使感覺餓也不起來要奶喝。有不少家長會在睡前多餵一些、加米精或原來哺餵母奶改餵睡前餵配方奶，希望吃飽一點、可以睡長一點，這樣做並無不可，也常聽父母說「似乎」有效；但醫學研究卻發現吃飽一點跟睡長一點其實並沒有關連，純粹是習慣的養成。
不夜奶是一種很自然的發展過程，有的寶寶早一些、有的晚一些達成，下面建議的做法不一定有效，但可提供家長一些參考。從出生起就儘量避免讓寶寶含著乳頭或奶瓶睡覺，即使吸到睡著，也吵吵他、讓他在朦朧中上床。夜裡餵奶時只開小燈、不互動，若需要換尿片也簡短迅速一點，讓他感覺晝夜的不同。三個月大時、到了夜裡吃奶時間，如果寶寶只是有些動作但卻沒有大哭，可以試試看暫時不理他，不要立刻餵奶；當然如果愈來愈躁動好像就要醒了，可發出聲音、輕拍或塞奶嘴，有可能他就睡著了，進入另一個睡眠週期，下次醒來已多睡了一個小時，當然大哭了就可能要餵奶了。但很多家長都是在寶寶有輕微哭泣時、就迅速反應，以免他等一下大哭，這樣反而剝奪了他們學習的機會。
最後特別提醒家長也有少數寶寶很早就不夜奶了，通常他們都特別乖巧、很少哭鬧；但少了夜奶就少了營養，而營養在前兩個月比什麼都重要。除非他真的長得很好，要不然家長應該主動吵醒他餵奶。

如何讓寶寶一覺到天亮(改變入睡習慣) 

如果寶寶已經六個月大以上，每天還會夜醒兩、三次，甚至更多，只要使用他入睡時的方式安撫他、很快就會再睡著，很可能他夜醒的原因是來自於「入睡習慣」，改變入睡習慣就會解決夜醒的問題。台灣居住空間侷促，家長也格外疼孩子，「不理他」「讓他哭」的硬方法是行不通的；下面介紹一些溫和的方法，也許需要稍長的時間(兩、三星期)，還是可以達到目的的。
1.如果入睡是靠吸奶瓶的狀況下比較簡單。一種方式是悄悄的、逐漸減少奶量，先減少20-30cc，幾天後再減20-30cc，進度可以視寶寶接受的狀況調整，等到剩50-60cc的時候，很多寶寶會自然放棄；另一種方法是把奶稀釋，剛開始用1/4的水取代，逐漸減到全部是水，大部份的寶寶會失去興趣。如果兩種方法都不管用，可以試試以下用在母奶寶寶身上的方法。
2.親餵母奶的媽媽可以在夜醒時逐漸縮短餵奶時間。剛開始餵奶時寶寶會大力的吸、吞，幾分鐘後就會慢下來、放鬆、似乎快睡著了，這時用手指輕輕撥開他的嘴唇，讓他離開乳頭，寶寶可能會出現驚嚇、尋乳反應，試試看用手指輕輕頂住下巴，讓他嘴巴閉著，然後用聲音或輕拍的動作安撫他；不成功就再讓他吸，這次應比第一次吸的時間更短一點，然後再重複同樣的步驟，最後在寶寶完全睡著以前把他放上床，2-5次後大部份都會成功。當然媽媽會辛苦一點，必須注意寶寶的動作就無法邊餵邊睡，但花些功夫會有代價的。入睡前當然要餵飽，但也應該用此方法讓寶寶在睡著前就離開乳頭。
3.如果寶寶入睡和夜醒都需要大人用固定的方式安撫，例如：搖晃、哼唱、走動、或幾種併用，可以像餵母奶一樣逐漸縮短安撫的時間，並且把多種安撫方式逐一減少，目標還是一樣，儘量在他「睡意朦朧」但還未睡著的時候就把他放上床；如果他只是小哭，可以試著不抱起來，只用聲音或輕拍安撫，如果大哭就抱起來重來。同樣的步驟可以進行幾次，也許某一天很容易就成功、某一天卻完全失敗回到老路，只要繼續下去總會成功的；聲音和輕撫也就可以漸減、然後完全停止。 家長也可以試著給寶寶一個柔軟舒適的小毯子、毛巾或填充動物玩偶，建立依附關係，對於入睡會有很大的幫助。


 

孩子晚上幾點就寢才算正常？

其實幾點上床睡覺沒有一定的標準，只要符合以下三個原則就可以了：
1.孩子要能得到足夠的睡眠。什麼叫足夠？我們不能從孩子外表累了、倦了、打瞌睡了，來決定他們應該就寢的時間。多數的小小孩傾向繼續玩耍或跟家人廝混，而不願意屈服於睡眠的，他們的睡眠不足也不容易從外表察覺；只有在延長睡眠時間後，發現他們比以前更快樂、情緒更穩定、更合作、更能專心，才知道原來睡眠時間其實是不夠的。
2.不能成為大人的困擾。每個家庭生活型態不同，美國父母很重視個人生活，往往晚上八點時就把孩子送上床。我們願意多花點時間陪小孩，有些人甚至十一、二點才讓孩子跟著一起就寢；只要大人不覺得麻煩，早上也能讓他們睡足了才起床，沒有誰對誰錯的問題。如果父母希望孩子早點上床，或早上趕著上班，不得不七點就挖他們起床，就寢時間就有必要前挪，否則親子雙方都會有損失，而且是日復一日的損失。
3.要有「大致」固定的就寢和起床時間表。孩子看似不愛受束縛，其實他們天生就偏好「常規」，常規讓他們有所期待、進退有據，脫韁的野馬並不會讓他們感覺比較快樂；而且作息有規律，其他呈週期變化的生理現象如體溫、心跳、血壓的變化、荷爾蒙分泌才能協調一致，對健康來講是非常重要的。「大致」的意思是可以保留一些彈性，遇到家裡來了客人、孩子生病了的外在或內在變化時，當然可以臨時作一些調整，但之後要儘快設法調回原來的時間。 
 

睡覺像打仗，談「就寢儀式」

浩浩八個月，媽媽說每天晚上弄他睡覺就像打了一場仗一樣。九點就開始抱著他在客廳漫步，一邊拍背、搖晃、哼歌，浩浩總是使勁的掙扎、哭叫，10幾分鐘後稍微安靜了，媽媽勉強能坐下來，繼續拍著、唱著，再經過10幾分鐘終於朦朧了、睡著了，輕輕起身把他放上小床，才一轉身他又哭了，只好再抱起來，總要十點過後才能搞定。可是辛苦並沒有結束，因為夜裡同樣的情況還會再出現兩、三次。
貝貝一歲八個月，十點左右已經睏了、在揉眼睛了，她不讓人抱，媽媽只好押著她上床，關了燈陪她躺著，她一會兒起床拿玩具，一會兒要媽媽陪她玩，被罵了又說要喝水，喝完又說要去找爸爸，到最後媽媽都睡著了，貝貝也不知道何時入睡的。
類似這種入睡前的掙扎可能每天在很多家庭中上演，真的是很折騰家長的。一定要這麼辛苦嗎？
嬰幼兒不但抗拒睡眠，從活躍的清醒狀態要進入安靜的睡眠也有換檔的困難，所以非常需要做一些睡前準備工作；所謂的「就寢儀式」，就是要幫助他們逐漸放鬆情緒、培養睡意。大概在就寢時間前45分鐘到1小時就得開始(嬰兒通常可以縮短一些)，拖太長也不好。
與其宣佈「睡覺了」、引發孩子立即的情緒反應，不如說「我們來洗澡囉！」「來吧！媽媽泡奶給你喝」，一步步進行下去，例如洗澡→換睡衣→刷牙→進臥室→唸童書→關大燈→上床→唱一首催眠歌→親吻道晚安，最後理所當然的就是睡覺了。內容和順序可以自己設計，重點是選擇安靜的、不要讓孩子情緒激烈的活動，而且每天要照著一定的順序進行。小嬰兒自我安撫的能力還不足，會需要大人幫點忙；不論怎麼安撫，請記得在完全睡著前就把他們放在床上(可以塞奶嘴，奶嘴除了安撫作用還有減少嬰兒猝死症的功效)。六個月大以後(太小會有窒息的風險)也可以給他們一條柔軟的毛巾或一個填充動物，鼓勵他們慢慢建立起依附關係，以後就可以代替大人發揮安撫的功能。大人提供的幫助要漸漸減少，否則容易有「夜醒」的困擾。
建立「就寢儀式」的過程難免遇到孩子不肯配合的情況，只要父母的態度堅定、一致、持續，一定會成功，睡前就會變成一段好玩、愉快的親子時光，孩子不但抗拒減少，甚至會充滿期待。我們每個人都不知不覺的遵循許多「常規」，孩子尤其喜歡，常規讓他們可以預期下一步的變化，因而感到安全，進而培養「自律」的能力。
就寢儀式對於「預防」入睡困難非常有效。如果家裡的睡覺戰爭已經進行了好一陣子，還是可以重新建立就寢模式，會需要多費點心神，如果有困難，歡迎家長蒞臨筆者門診一起討論。